Por: Dr. Edgar Hernández, médico psiquiatra y psicólogo.
De las observaciones clínicas sobre la enuresis en niños y adultos.
A la repetida emisión involuntaria de orina, a una edad en que el control de la micción debiera haber sido ya alcanzado por madurez, se le denomina enuresis. El concepto excluye las causas orgánicas del desorden (incontinuria). A pesar de cierta controversia, la edad límite para considerar como “normal” la pérdida involuntaria de orina son los cinco años de edad.
Clínicamente, se divide en primaria y secundaria. La enuresis primaria o
persistente es aquella en la cual los niños no han conseguido, desde su nacimiento, un adecuado control vesical por más de un mes. Usualmente, hay historia familiar del desorden; es la forma de presentación más frecuente (80%) y constituye una fijación en el desarrollo de la personalidad. La enuresis secundaria o adquirida, por el contrario, aparece después de meses o años en que la madurez en el control urinario ha sido alcanzada. Es el ejemplo típico de un rasgo de regresión en el desarrollo de la personalidad.
La enuresis se divide también en: a) Nocturna, cuando hay emisiones de
orina sólo durante la noche; b) Síndrome enurético, cuando además de enuresis hay frecuencia, urgencia o incontinencia diurna y c) Enuresis recurrente, cuando se presentan períodos variables (meses o años) de adecuado control vesical.
En laboratorios del sueño se ha demostrado que la enuresis se relaciona más con el tiempo del sueño que con las fases del mismo. Las dos terceras partes de los episodios enuréticos se presentan durante el primer tercio de la noche y predominantemente en la etapa no-MOR (no movimientos oculares rápidos) del sueño. En la enuresis primaria, el más consistente hallazgo neuro-fisiológico es la disminuida capacidad funcional de la vejiga urinaria y los desórdenes psicopatológicos de estos pacientes se ven notablemente incrementados por su problema en sí, más que por las causas del mismo.
Con respecto a los factores causales en niños con enuresis primaria, se han encontrado factores genéticos y deficiencias de maduración en sus relaciones interpersonales especialmente familiares. En los pacientes con enuresis secundaria, por el contrario, los factores psicológicos son, preferentemente, los causales, habiendo, frecuentemente, una dificultad en la relación con los padres o sus figuras equivalentes. Orgánicamente, la emisión nocturna de la orina puede obedecer a desórdenes génito-urinarios de tipo anatómico o a enfermedades de otros sistemas como en la diabetes mellitus, diabetes insípida, epilepsia nocturna, hipertrofia prostática, apnea del sueño de tipo obstructivo, etc., lo cual es importante considerar para el diagnóstico diferencial de los pacientes enuréticos, especialmente en el grupo de adultos y ancianos. De confirmarse una causa orgánica el trastorno se denomina incontinuria.
La enuresis es más frecuente en los hombres con una relación de 2:1 respecto a las mujeres. Disminuye progresivamente con la edad, presentándose en un 10 a 15% hasta los 12 años; 3 a 5 % de los 12 a los 14 años; 2% a los 16 y 1 a 3 % en la población adulta. Se reconoce como una entidad muy rara en los adultos, y es difícil conocer un dato exacto sobre su incidencia ya que muchos pacientes ocultan el problema. Se encuentra asociado, en el grupo de pacientes adultos, al padecimiento del trastorno durante la infancia y, frecuentemente, se presenta como síntoma en los trastornos de la personalidad. Estudios realizados en grandes poblaciones, especialmente en soldados, no son confiables pues no se puede descartar el elemento de voluntariedad.
Con relación al abordaje terapéutico puede dividirse en dos grandes grupos: psicofarmacológico y psicoterapéutico. El primer paso en el tratamiento psicoterapéutico es la comprensión al paciente y la educación a sus padres cuando aquel es aún niño (psicoeducación). Los padres del niño deben comprender totalmente el problema y deben ser motivados a ser tolerantes y comprensivos; se deben abolir los sentimientos y las acciones agresivas o desvalorizantes ya que con esto se consigue solamente aumentar las consecuencias psicopatológicas que el niño tendrá por su problema.
La psicoterapia familiar tiene una indicación precisa en estos casos. La autoestima personal del paciente debe atenderse de manera preferente. En pacientes adultos el beneficio mayor se obtiene con un abordaje psicoterapéutico; éste es variable según la escuela del psicoterapeuta y debe ser individualizado en cada paciente. El modelo racional-emotivo ofrece buenos resultados, cuando se combina con técnicas de modificación de conducta.
En el tratamiento psicofarmacológico hay varias opciones. Los antidepresivos tricíclicos han sido preferentemente utilizados con muy buenos resultados. Además, se debe recordar que, los psicofármacos, utilizados como único abordaje terapéutico, constituyen un tratamiento puramente sintomático.
Casos clínicos de adultos
Ver algunos casos reales nos puede servir para saber cómo actuar y qué rasgos no podemos pasar desapercibidos. Omitimos, intencionalmente, presentar casos de niños por ser los más comunes y frecuentes.
Caso I
Hombre de 24 años de edad, soltero, estudiante del último año de arquitectura y laborante como dibujante y calculista en oficina de arquitectura y diseño. Consultó por depresión y se encontró enuresis secundaria nocturna. Antecedentes de enuresis primaria con resolución a los 14 años de edad. Se encontraron rasgos pasivo-agresivos en la personalidad; aumento en la escala 2 (d) del MMPI y conflicto con las figuras materna y paterna. Recibió Imipramina y psicoterapia durante un año y medio, habiendo permanecido asintomático durante el último año de tratamiento.
Caso II
Hombre de 26 años de edad, soltero, abogado en ejercicio. Consultó por depresión y se encontró enuresis secundaria nocturna. Antecedentes de enuresis primaria con resolución a los 12 años de edad. Se encontraron rasgos pasivo-agresivos en la personalidad; aumento en la escala 2 (d) del MMPI y conflicto con las figuras materna y paterna. Recibió psicoterapia durante un año y estuvo asintomático los últimos 8 meses.
Caso III
Hombre de 40 años de edad, casado, industrial. Consultó por enuresis de tipo secundaria nocturna. Antecedentes de enuresis primaria con resolución a los 12 años de edad. Se encontraron, en su personalidad, rasgos sociopáticos (trastorno antisocial de la personalidad); aumento en las escalas 2 (D) y 4 (dp) del MMPI y conflicto con la figura materna. Recibió psicoterapia durante un año en forma irregular y hubo necesidad de asociar al tratamiento Imipramina. La respuesta al tratamiento fue pobre, presentando crisis enuréticas en forma ocasional.
Caso IV
Hombre de 25 años de edad, recién casado, estudiante de postgrado en Administración de Empresas en Estados Unidos. Fue hospitalizado durante una crisis de ansiedad y se encontró enuresis secundaria nocturna. La crisis enurética actual sucedió su noche de bodas. Antecedente de enuresis primaria con resolución a los 13 años de edad. En las pruebas psicométricas proyectivas, se encontraron rasgos pasivo-agresivos en la personalidad, con angustia, inseguridad, desconfianza en sí mismo, con temor al mundo al considerarlo hostil, y conflicto con la figura paterna. El tratamiento fue de intervención en crisis, psicoterapia de apoyo a la esposa y prescripción de un ansiolítico. El paciente regresó en corto plazo a continuar sus estudios y suspendió de esa manera el tratamiento.
Caso V
Mujer de 20 años de edad, soltera con compromiso matrimonial reciente, graduada de maestra y laborando como secretaria en la empresa del padre. Consultó por enuresis secundaria nocturna. Antecedente de enuresis primaria con resolución a los 10 años de edad. Se encontró, en la psicometría clínica, trastorno narcisista de la personalidad, rasgos histéricos, seductora, infantil y dependiente. Conflicto con la figura paterna. Se han reducido la cantidad de episodios enuréticos de tres por semana a uno por semana.
El presente artículo muestra la casuística de cinco pacientes adultos con enuresis. Esto no nos permite obtener conclusiones válidas desde el punto de vista estadístico, sin embargo, hay varios puntos que nos parecen clínicamente, ser comentados:
- La población estudiada consta predominantemente de hombres en una relación de 4:1. Mayor de la que reporta la literatura de 2:1.
- Cuatro de los cinco pacientes estudiados estaban en la tercera década de la vida, siendo el menor de ellos de 20 años de edad y el mayor de 40 años.
- Los cinco pacientes, en su anamnesis clínica, tuvieron el antecedente de haber padecido de enuresis primaria, con una edad de resolución que varió entre los 10 a los 14 años de edad.
- La enuresis encontrada en los cinco pacientes fue del tipo secundaria nocturna, y, bajo tratamiento, uno de ellos se comportó como enuresis recurrente; esto creemos fue motivado por la difícil transferencia del paciente y al pobre seguimiento que esto permitió.
- Solamente dos de los cinco pacientes consultaron por el problema de enuresis ‘per se’; en los tres restantes, la enuresis fue encontrada como hallazgo incidental al ser evaluados por otro problema (dos de ellos por depresión, uno por crisis aguda de ansiedad).
- En los cinco pacientes se encontraron, en su anamnesis y evaluación psicométrica clínica, rasgos anormales de la personalidad. Tres de ellos presentaron rasgos pasivo-agresivos; uno de ellos con trastorno antisocial y la única paciente de sexo femenino presentó rasgos narcisistas e histéricos de la personalidad. Los cinco pacientes tuvieron conflicto con la figura paterna y/o materna.
- Excepto por un caso, todos los pacientes recibieron un abordaje psicoterapéutico; además, dos de ellos necesitaron tratamiento psicofarmacológico con Imipramina y un ansiolítico.
- Se consiguió remisión total del síntoma en dos de los casos. En uno hubo una disminución significativa del mismo, un caso evolucionó a enuresis recurrente relacionada a la repetida interrupción del tratamiento y en un caso no fue posible efectuar seguimiento.
En conclusión, la enuresis en el adulto se encuentra asociada a otros problemas psicológicos y puede no ser diagnosticada cuando no se investiga, en la anamnesis personal, directamente. Son factores de importancia a considerar en el adulto enurético, el antecedente de enuresis infantil, el probable conflicto existente con las figuras paterna y/o materna y los rasgos individuales de la personalidad.
El abordaje terapéutico en el adulto enurético, debe ser en primera instancia de tipo psicoterapéutico y debe siempre ser individualizado a cada paciente, evaluando la conveniencia de asociar un psicofármaco en el tratamiento. Si un hijo o familiar menor de edad, o un adulto por usted conocido, presenta este trastorno, ayúdele buscando o favoreciendo la asistencia con un médico especialista en salud mental; sin duda alguna, al resolverlo, se lo agradecerá.
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